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CFDT- HOPITAL de CALAIS . JEAN ERIC TECHER

Demande de stagiairisation

A Mr le Président de la commission paritaire

A Mr le Directeur du CH Calais

Copie au syndicat CFDT

OBJET : demande de stagiairisation Calais le…….


Madame, monsieur

Sous contrat depuis le... ……..j'ai l'honneur de vous demander ma stagiarisation

en tant que ‘FONCTION’ ………………..au sein du CH Calais.

Je suis actuellement affecté(e) sous le matricule n°..... À l’Hôpital de Calais en service d’.... qui appartient au Pôle ... . Le téléphone du service est le ....

Je reste à votre disposition afin de pouvoir vous exprimer mes motivations,en espérant une réponse favorable de votre part .

Veuillez agréer Messieurs l’expression de salutations distinguées.

Lettre pour congé paternité

Lettre à envoyer en recommandé avec accusé de réception
au moins un mois avant la date de congé paternité souhaitée
( les samedis et dimanches sont compris dans la durée du congé )


Nom prénom Date
Adresse

Téléphone :
Grade :
Service :

A :

Objet : Demande d'un congé de paternité
Lettre A/R

Monsieur Le Directeur,

J'ai l'honneur de vous informer que mon enfant est né le … ( ou devrait naître le … ).
Conformément à la législation en vigueur, je souhaite bénéficier du congé paternité d'une durée de …
(11 jours en cas naissance simple ou adoption, 18 jours en cas de naissances multiples) à compter du
… (date) jusqu'au … (date). Je reprendrai ainsi le travail, le … (date de reprise).
Veuillez trouver ci
-joint, …: une copie du certificat de naissance de mon enfant ou copie de l'acte
d'adoption de l'enfant, une lettre du médecin indiquant la date de naissance estimée de mon enfant.
Vous remerciant par avance, et dans l'attente de votre réponse,
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.

Signature

lettre pour mise en disponibilité

Lettre à envoyer en recommandé avec accusé de réception
La mise en disponibilité est de droit et ne peut être retardé que pour nécessités de service

Nom prénom Date
Adresse
Téléphone :

Grade :
Service :

à

Objet : Demande de mise en disponibilité
Lettre A/R

Monsieur le Directeur,
J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance ma mise en disponibilité en application de l'articles 55, 56, 62 et 93 du
statut (loi n° 86-33 du 9 janvier 1986), à compter du ( indiquer la date souhaitée ).
Indiquer éventuellement les motifs de la demande de disponibilité : pour convenance perso
nnelle, rapprochement
de conjoint etc.
Je vous remercie de l'attention que vous porterez à ma demande.
En espérant que vous comprendrez les motifs de ma décision, et dans l'attente de votre réponse,
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.

Lettre pour révision de note ou appréciation

NOM Date
Prénom
Adresse
GRADE et SERVICE

à Monsieur Le Président de la CAPL N° ..


O B J E T : Demande de révision de note ou appréciation


Monsieur Le Président,
J'ai l'honneur de solliciter l' examen de ma note administrative pour l'année ……
J'en conteste la : note/appréciation pour les motifs suivants :...............
..................................................................................................................



Veuillez recevoir, Monsieur Le Président, l'expression de mes salutations distinguées.



Signature

lettre pour démission - mutation

Lettre à envoyer en recommandé avec accusé de réception
au moins un mois avant la date de changement d'établissement souhaitée

Nom prénom Date
Adresse
Téléphone :

Grade :
Service :

à

Objet : Demande de démission en vue d'un changement d'établissement
Lettre A/R

Monsieur le Directeur,

J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance ma démission en application de l'article 87 du
statut (loi n° 86-33 du 9 janvier 1986) afin d'être nommé dans le Centre Hospitalier de X. en
application de l'article 32 d) du statut, à compter du ( indiquer la date souhaitée ).
Indiquer éventuellement les motifs de la demande d
e changement d'établissement : rapprochement
de conjoint
Je vous remercie de l'attention que vous porterez à ma demande.
En espérant que vous comprendrez les motifs de ma décision, et dans l'attente de votre réponse,
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.

Signature

COURRIER TYPE POUR REVISION DE NOTE

Nom Prénom Date :

Adresse

Téléphone

A Mr. le président de la CAPL N°

Catégorie………

Objet : Demande de révision de note et ou d’appréciation.

Mr le président

J’ai l’honneur de solliciter l’examen de ma note administrative pour l’année..

Je conteste la note (ou) l’appréciation pour les motifs suivants..

(expliquer le ou les motifs)

veuillez recevoir Monsieur le president, l’expression de mes salutations distinguées

lettre pour congé parental

Lettre à envoyer en recommandé avec accusé de réception
Faire la demande au moins un mois avant la date souhaitée


Nom prénom Date

Adresse
Téléphone :
Grade :
Service :

à


Objet : Demande d'un congé parental d'éducation
Lettre A/R

Monsieur Le Directeur,

Suite à la naissance de mon fils/ ma fille le ( préciser la date ) , je souhaiterais aujourd'hui un congé parental d'éducation afin de m'en
occuper au mieux.
Comme le précise la législation en vigueur, je souhaiterais bénéficier d'un congé parental d'éducation
d'une durée de ( 6 mois renouvelable à 3 ans ) et me tiens à votre disposition pour en discuter plus en
détails lors d'un entretien à votre convenance si vous le souhaitez.
Vous remerciant par avance, et dans l'attente de votre réponse,
Je vous prie d'agréer, Monsieur Le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.

Signature

formulaire-de-demande-de-cumul-d-activites-a-titre-accessoire

DEMANDE D’AUTORISATION DE CUMUL D’ACTIVITES A TITRE ACCESSOIRE

AGENTS A TEMPS COMPLET OU A TEMPS PARTIEL

~ Décret n° 2011-82 du 20 janvier 2011 modifiant le décret n° 2007-658 du 2 mai 2007 ~

NOM-PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………..………

GRADE :

BUREAU / DIRECTION / SERVICE : ………………………………………………………………………………………………

ADRESSE PROFESSIONNELLE : …………………………………………………..…………………………………………….

TELEPHONE : …………………………………………ADRESSE ELECTRONIQUE : …………………………………………

DESCRIPTION DE L’ACTIVITE PRINCIPALE EXERCEE

Fonctions exercées : …………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

Exercez-vous ces fonctions : ¨ A temps complet ¨ A temps partiel (indiquer la quotité : ………………) ?

PROJET DE CUMUL AVEC UNE ACTIVITE ACCESSOIRE

A – Description de l’activité envisagée

Identité, nature et secteur d’activité de l’organisme pour le compte duquel s’exercera l’activité accessoire :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nature de l’activité accessoire[1] :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Durée, périodicité et horaires approximatifs de l’activité :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Conditions de rémunération de l’activité :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Conditions particulières de réalisation de l’activité (déplacements, variation saisonnière de l’activité…) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Exercez-vous déjà une ou plusieurs activité(s) accessoires (s) ? ¨ Oui ¨ Non

En cas de réponse positive, veuillez décrire précisément ces activités (caractère public ou privé, durée, périodicité et horaires approximatifs, etc.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Informations complémentaires que vous souhaitez porter à la connaissance de l’administration :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DECLARATION SUR L’HONNEUR

(à remplir dans le cas d’un cumul avec une activité accessoire à caractère privé)

Je soussigné (NOM PRENOM) …………………………………………………………………………..

Souhaitant cumuler mon activité principale avec une activité privée accessoire pour le compte de (nom et coordonnées de l’entreprise ou de l’organisme) ………………………………………………………………………….

Déclare sur l’honneur ne pas être chargé, dans le cadre de mon activité principale, de la surveillance ou de l’administration de cette entreprise ou de cet organisme, au sens de l’article L. 432-12 du code pénal.

Fait à ……………………………………………. Le ……..................................

Signature :

B) Avis du supérieur hiérarchique

Avis du supérieur hiérarchique sur la demande de cumul

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date Signature (identité, grade et fonctions du responsable)

fin

pour INFO /Important : en cas de changement substantiel dans les conditions d’exercice ou de rémunération de l’activité faisant l’objet de cette demande d’autorisation, il sera considéré que vous exercez une nouvelle activité, et vous devrez formuler une nouvelle demande d’autorisation.

L’autorisation que vous sollicitez n’est pas définitive. L’autorité dont vous relevez peut s’opposer à tout moment à la poursuite d’une activité qui a été autorisée, si :

  • l’intérêt du service le justifie,
  • les informations sur le fondement desquelles l’autorisation a été donnée apparaissent erronées,
  • l’activité autorisée perd son caractère accessoire.

Décret n° 2011-82 du 20 janvier 2011 modifiant le décret n° 2007-658 du 2 mai 2007 – Articles 2 et 3

« Article 2 :

Les activités accessoires susceptibles d'être autorisées sont les suivantes :

I.-Dans les conditions prévues à l'article 1er du présent décret :

1° Expertise et consultation, sans préjudice des dispositions du 2° du I de l'article 25 de la loi du 13 juillet 1983 susvisée et, le cas échéant, sans préjudice des dispositions des articles L. 413-8 et suivants du code de la recherche ;

2° Enseignement et formation ;

3° Activité à caractère sportif ou culturel, y compris encadrement et animation dans les domaines sportif, culturel, ou de l'éducation populaire ;

4° Activité agricole au sens du premier alinéa de l'article L. 311-1 du code rural dans des exploitations agricoles non constituées sous forme sociale, ainsi qu'une activité exercée dans des exploitations constituées sous forme de société civile ou commerciale ;

5° Activité de conjoint collaborateur au sein d'une entreprise artisanale, commerciale ou libérale mentionnée à l'article R. 121-1 du code de commerce ;

6° Aide à domicile à un ascendant, à un descendant, à son conjoint, à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou à son concubin, permettant au fonctionnaire, à l'agent non titulaire de droit public ou à l'ouvrier d'un établissement industriel de l'Etat de percevoir, le cas échéant, les allocations afférentes à cette aide ;

7° Travaux de faible importance réalisés chez des particuliers.

II.-Dans les conditions prévues à l'article 1er du présent décret et à l'article L. 133-6-8 du code de la sécurité sociale, outre les activités mentionnées au 1°, au 2°, au 3° et au 7° du I, et sans préjudice des dispositions de la loi du 13 juillet 1983 susvisée :

1° Services à la personne ;

2° Vente de biens fabriqués personnellement par l'agent.

Article 3 :

Les activités exercées à titre accessoire peuvent être également :

1° Une activité d’intérêt général exercée auprès d’une personne publique ou auprès d’une personne privée à but non lucratif ;

2° Une mission d’intérêt public de coopération internationale ou auprès d’organismes d’intérêt général à caractère international ou d’un État étranger, pour une durée limitée […] ».


Code pénal – Article 432-12 (extrait)

« Le fait, par une personne dépositaire de l'autorité publique ou chargée d'une mission de service public ou par une personne investie d'un mandat électif public, de prendre, recevoir ou conserver, directement ou indirectement, un intérêt quelconque dans une entreprise ou dans une opération dont elle a, au moment de l'acte, en tout ou partie, la charge d'assurer la surveillance, l'administration, la liquidation ou le paiement, est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende […] ».

[1] Activités autorisées : voir en dernière page de ce formulaire.

Published by CFDT Centre hospitalier de Calais

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